les sutures

PRINCIPES GENERAUX
Une suture se fait plan par plan de la profondeur à la superficie. Les plans rencontrés sont alors:
- le muscle
- l'aponévrose
- le tissu cellulaire sous-cutané
- la peau
Tout décalage doit être évité aussi bien dans le sens:
- horizontal: les points homologues sont rapprochés
- que vertical: les berges sont affrontées plan par plan, pour éviter tout chevauchement.
La zone de résistance de la peau est le derme +++. Un bon appui sur le derme permet une suture solide.
En bref, on peut dire que :
c'est l'affrontement dermique qui conditionne l'affrontement épidermique et donc la qualité de la suture.

POINTS SEPARES SIMPLES
Appelés points séparés simples, ils chargent le derme et l'épiderme de façon symétrique sur chaque berge. Il faut toujours penser à la rétraction cicatricielle qui entraine une invagination de la cicatrice, donc les points doivent être absolument éversants. C'est la technique de réalisation de chaque point qui reste déterminante:
- si l'aiguille est insérée parallèlement aux berges de la plaie, la suture est parfaite initialement mais l'évolution entrainera une invagination.
- lorsque l'aiguille charge plus large en superficie qu'en profondeur, la suture est invaginée dès le départ et le sera encore plus ultérieurement .
- lorsque l'aiguille charge plus large en profondeur qu'en superficie, le point est éversant. C'est l'idéal et la cicatrice finale sera à niveau.
Les noeuds ne doivent pas être placés sur la tranche de section mais sur le côté.
Ce sont les points les plus simples et ils sont réalisables pratiquement dans toutes les situations. Leur inconvénient est la séquelle esthétique qu'ils laissent, à type d'"échelle de perroquet". Pour limiter cette conséquence, il faut penser à ne pas trop serrer les noeuds et ne pas laisser les fils en place trop lontemps.
- si l'aiguille est insérée parallèlement aux berges de la plaie, la suture est parfaite initialement mais l'évolution entrainera une invagination.

POINTS A APPUI DERMIQUE
A NOEUDS INVERSES



Le fil est également passé de la profondeur à la superficie sur le premier côté mais est faufilé dans le derme sur environ 1 cm et prend donc appui assez loin. Le derme, au niveau de la tranche de section n'est pas chargé par le fil lui-même. Ce passage est symétrique de la superficie à la profondeur de l'autre côté.
La répartition des pressions ainsi obtenue permet d'éviter une ischémie des berges lors d'une suture sous tension.


POINTS EN X
Ils sont utilisés principalement pour rapprocher deux tranches musculaires. La réalisation d'un double passage pour réaliser l'X permet de limiter les phénomènes de cisallement et de section de ce tissu peu résistant. Le croisement est soit profond soit superficiel. Ce point n'est pas utilisé pour la peau.


e. Points de traction verticale
POINT DE BLAIR-DONATI
Ce point est appelé "loin-loin-près-près" car au premier passage le fil charge à distance de la berge de chaque côté (loin-loin) et au second passage, il charge près de la berge de chaque côté (près-près). Il existe donc un double passage dans le derme qui permet un meilleur appui et une très bonne éversion des berges. Ces points peuvent être indiqués lorsque la tension est importante ou aux endroits où la peau est épaisse, comme la face palmaire de la main par exemple.
Les résultats esthétiques sont mauvais et laissent des séquelles en "échelle de perroquet".(Figure ci-dessous)

POINT DE TRACTION
"LOIN-PRES-PRES-LOIN"
Ce point peut être utilisé en cas de forte tension. C'est un point de rapprochement. Il est esthétiquement mauvais et est peu utilisé.(Figure ci-dessous)





POINT APPUYE

Il s'agit de points de Blair-Donati mais la suture est appuyée sur des bourdonnets de corticotulle ou de compresses lorsque la tension est très importante. Celle-ci se répartit alors entre le derme et la surface du bourdonnet en contact avec la peau.
Cela évite une déchirure de la peau lorsque la tension est excessive.

POINT EN U

Ce sont des points de Blair-Donati demi-enfouis. Une moitié du point est sous-cutanée intra-dermique et ne laisse donc pas de marque visible après cicatrisation.
Ils peuvent être d'un intérêt certain sur le visage, près des zones pileuses quand l'une des berges de la cicatrice restera cachée dans les poils ou cheveux et que l'autre restera visible.Ce point se rapproche du point d'angle (cf).


f. Points de traction horizontale
POINT EN CADRE
C'est typiquement un point de raprochement. Il permet d'assurer la fermeture définitive des plaies ou leur fermeture provisoire en attendant la réalisation de points séparés simples en cas de tension inévitable sur les berges. Il peut aussi servir à l'hémostase. Les séquelles esthétiques sont inévitables et il sont peu utilisés car ischémiants.

POINT CUTANEO-DERMIQUE
EN CADRE
Ce sont des points de traction horizontale demi-enfouis qui permettent d'affronter deux berges d'épaisseur inégale comme une jonction peau-muqueuse.



POINT EN TUNNEL
Il s'agit d'une variante du point en cadre. Les berges sont ici inversées et non éversées. Il est utilisé pour éverser la partie profonde de la plaie, généralement une surface muqueuse que l'on suture par le versant cutané. Ce point est peu satisfaisant car il existera une dépression cicatricielle sur la peau.

POINT EN T
C'est un point de rapprochement horizontal demi-enfoui qui est utilisé pour unir les pointes de deux lambeaux cutanés à un troisième en essayant d'entrainer le moins d'ischémie possible sur les pointes.

POINT D'ANGLE
Ces points sont très importants car souvent un point inadapté ou mal réalisé sur un angle entraine la nécrose de celui-ci, retarde la cicatrisation et amène une rançon cicatricielle plus importante.(fig.A)
Il est une variante du point de rapprochement vertical (point en U)(fig.B et C) ou horizontal (point en cadre cutanéo-dermique)(fig.D), qui ne charge que le derme au niveau de la pointe du lambeau .
Pour éviter l'ischémie qu'entraine le serrage du noeud, les deux extrémités du fil sont parfois laissées parallèles et bloquées par deux Steri-Strips®.
Une alternative est possible : un point simple est réalisé sur la pointe, à condition que celui-ci reste parfaitement superficiel et que le noeud soit peu serré .(fig.E)
Certains auteurs ne mettent aucun point sur l'angle.

Merci docteur, tres intéressant

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